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病状・症状確認（必須）
（簡潔にお願いします）例、今、一番治したい症状 具体的に |
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| 現在服用している薬は？（必須） |
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現在服用中のお薬の名前は？（上記でお薬服用中の方のみ）
例）ロキソニン・ミオナール（病院）、葛根湯（薬局） |
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| 以前、他のお薬でのアレルギー歴？ |
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アレルギーを起こした薬は？
（上記で「あり」の方のみ）例）抗生物質、かぜ薬 |
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| 食品のアレルギー歴は？ |
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アレルギーを起こした食品は？
（上記で「あり」の方のみ）例）魚刺身 |
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